La prise en charge de la sécheresse oculaire a radicalement changé ces dernières années. Nous sommes passés d’une vision simpliste (« un manque de larmes ») à la compréhension d’une pathologie complexe. Ce changement de paradigme est dû aux travaux de la TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Voici l’analyse de ce consensus mondial qui sert aujourd’hui de feuille de route à tous les ophtalmologistes spécialisés.
1. La TFOS : L’Autorité Scientifique Mondiale
La Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS) est une organisation internationale à but non lucratif basée à Boston. Elle ne représente pas l’avis d’un seul médecin, mais constitue l’autorité suprême en matière de recherche sur la surface oculaire.
Sa mission est de synthétiser les connaissances mondiales pour améliorer la vie des patients. Pour cela, elle fonctionne comme un organisme de consensus :
- Élite mondiale : Ses comités regroupent des centaines de chercheurs et cliniciens provenant de plus de 18 pays.
- Rigueur scientifique : Les rapports sont le fruit de plusieurs années de travail basées sur la médecine factuelle (EBM), et non sur des opinions isolées.
- Indépendance et validation : Bien que soutenue pour la traduction par l’industrie pharmaceutique, la rigueur des protocoles garantit des standards cliniques universellement acceptés.
2. Le Rapport DEWS II : La Bible de l’Ophtalmologie
Les travaux de la TFOS aboutissent à la publication des rapports DEWS (Dry Eye Workshop). Ce sont les documents les plus vastes et documentés existants sur le sujet.
Le rapport majeur, TFOS DEWS II (2017), a mobilisé 150 experts pendant plus de deux ans. Son objectif était de fixer un consensus mondial sur :
- La définition exacte de la maladie.
- La classification des causes.
- La méthodologie de diagnostic.
- Les stratégies de traitement (approche par étapes).
C’est ce rapport qui garantit aujourd’hui que les soins dispensés sont cohérents et basés sur les dernières avancées biologiques.
3. Une Nouvelle Définition : La Perte d’Homéostasie
Avant 2017, la sécheresse oculaire était souvent banalisée. Le rapport DEWS II a imposé une définition précise qui change tout :
La définition officielle :
« La sécheresse oculaire est une maladie multifactorielle de la surface oculaire caractérisée par une perte de l’homéostasie du film lacrymal, et accompagnée de symptômes oculaires, dans laquelle l’instabilité et l’hyperosmolarité du film lacrymal, l’inflammation et les lésions de la surface oculaire ainsi que des anomalies neurosensorielles jouent des rôles étiologiques. »
Ce qu’il faut retenir :
- Perte d’homéostasie : Ce n’est pas seulement un problème de volume d’eau, mais la rupture d’un équilibre complexe entre les larmes, les paupières et la cornée.
- Maladie multifactorielle : Il n’existe pas une cause unique, ce qui explique pourquoi un seul test clinique ne suffit pas toujours à la diagnostiquer.
4. Les 3 Piliers du « Cercle Vicieux »
Le rapport DEWS II a identifié les mécanismes précis qui déclenchent et entretiennent la maladie. Comprendre ces mécanismes permet de mieux cibler les traitements :
A. Instabilité et Hyperosmolarité
Lorsque le film lacrymal est instable (il se rompt trop vite), l’eau s’évapore et les larmes restantes deviennent trop concentrées en sel. On parle d’hyperosmolarité. C’est le moteur principal de la pathologie : ces larmes « trop salées » deviennent toxiques, agressent les cellules de la surface et déclenchent l’inflammation.
B. Inflammation et Lésions
L’inflammation n’est pas toujours la cause première, mais elle est un mécanisme central qui perpétue la maladie. C’est pourquoi les thérapies anti-inflammatoires (Corticostéroïdes, Ciclosporine) sont souvent nécessaires pour casser le cycle dans les cas modérés à sévères.
C. Anomalies Neurosensorielles
C’est l’apport majeur du rapport de 2017 : la prise en compte du système nerveux.
- Douleur neuropathique : Certains patients souffrent énormément alors que leur œil semble cliniquement « propre ». Leurs nerfs envoient un signal de douleur erroné.
- Anesthésie cornéenne : À l’inverse, des patients avec des lésions sévères peuvent ne rien sentir car leur sensibilité cornéenne est détruite.
La sécheresse oculaire est une maladie chronique complexe. Grâce au TFOS DEWS II, nous savons désormais qu’il ne suffit pas d’hydrater l’œil, mais qu’il faut restaurer son homéostasie en traitant simultanément l’instabilité des larmes, l’inflammation et les dysfonctionnements nerveux.
