Collyres et larmes artificielles : guide complet pour la sécheresse oculaire

Qu’est-ce qu’un collyre ?

Un collyre est une préparation liquide stérile destinée à être instillée dans l’oeil. Le terme recouvre des réalités très différentes : collyres médicamenteux (antibiotiques, antihistaminiques, corticoïdes…) et collyres lubrifiants, aussi appelés larmes artificielles, qui font l’objet de ce guide.

Les larmes artificielles n’ont pas de propriété pharmacologique active au sens strict : elles ne traitent pas une infection ni une inflammation, elles compensent une insuffisance du film lacrymal naturel. Leur rôle est de :

• Lubrifier la surface oculaire pour réduire le frottement des paupières sur la cornée
• Rétablir ou stabiliser le film lacrymal perturbé
• Apporter une hydratation durable à la surface de l’oeil
• Protéger l’épithélium cornéen contre les micro-agressions mécaniques

Le film lacrymal est une structure complexe à trois couches : une couche lipidique externe (sécrétée par les glandes de Meibomius), une couche aqueuse centrale (sécrétée par les glandes lacrymales) et une couche mucinique interne (Craig 2017, film lacrymal). La sécheresse oculaire résulte d’une perturbation de l’une ou plusieurs de ces couches, ce qui explique pourquoi les larmes artificielles ne se ressemblent pas toutes : chacune cible préférentiellement l’une de ces composantes.

Pour comprendre les mécanismes à l’origine de l’insuffisance lacrymale, voir notre article Comprendre la sécheresse oculaire.

Types de larmes artificielles

Sans conservateurs vs avec conservateurs

La distinction la plus importante, souvent sous-estimée, concerne la présence ou l’absence de conservateurs dans la formulation.

Les collyres avec conservateurs utilisent des agents antimicrobiens pour préserver la stérilité d’un flacon multi-doses après ouverture. Le conservateur le plus répandu est le chlorure de benzalkonium (BAK), présent dans de nombreuses formulations historiques. D’autres conservateurs existent : le Purite (qui se dégrade en eau et oxygène au contact de la lumière), l’Oxyd’A (conservateur disparaissant au contact de la surface oculaire) et le polyhexaméthylène biguanide (PHMB).

Le BAK en particulier suscite une controverse documentée dans la littérature ophtalmologique : à fortes doses ou en cas d’utilisation très fréquente, il peut altérer les cellules épithéliales cornéennes et conjonctivales (Baudouin 2010, conservateurs). Chez les patients utilisant plusieurs gouttes par jour au long cours, les collyres sans BAK sont préférables.

Les collyres sans conservateurs se présentent généralement en unidoses (petites ampoules à usage unique) ou en flacons multi-doses avec systèmes de filtration stérile (valves anti-retour, filtres ABAK). Ces formulations sont recommandées :

• En cas d’utilisation quotidienne de plus de 4 instillations par jour
• Chez les porteurs de lentilles de contact
• En cas d’allergie ou d’intolérance aux conservateurs
• Chez les patients atteints de sécheresse oculaire modérée à sévère

Les unidoses ont l’avantage de la praticité et de la stérilité garantie, mais génèrent plus de déchets plastiques et représentent un coût plus élevé à l’usage. Les flacons multi-doses sans conservateur offrent un bon compromis économique et écologique.

Larmes à base d’acide hyaluronique

L’acide hyaluronique (AH) est devenu l’agent lubrifiant de référence dans la grande majorité des larmes artificielles modernes. Polysaccharide naturellement présent dans les tissus conjonctifs et l’humeur vitrée, il possède des propriétés viscoélastiques remarquables : il peut retenir jusqu’à 1 000 fois son poids en eau.

Sur la surface oculaire, l’acide hyaluronique :

• Forme un film hydratant stable qui prolonge le temps de rupture du film lacrymal (BUT, Break-Up Time)
• Réduit les frottements entre la cornée et les paupières lors du clignement
• Favorise la cicatrisation de l’épithélium cornéen grâce à ses propriétés bioadhésives
• S’intègre bien à la couche mucinique naturelle

La concentration d’AH varie selon les formulations : de 0,1% à 0,4% dans la plupart des produits, parfois jusqu’à 0,2% en formulation haute viscosité. Les formulations plus concentrées procurent un effet plus durable mais peuvent laisser une légère vision trouble transitoire immédiatement après l’instillation.

L’acide hyaluronique seul traite préférentiellement la composante aqueuse de la sécheresse (Ang 2017, méta-analyse AH). Il est moins efficace en cas de sécheresse évaporative prédominante (liée à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius), pour laquelle les larmes lipidiques seront plus adaptées.

Larmes lipidiques

Les larmes lipidiques ont été développées pour cibler spécifiquement la couche lipidique externe du film lacrymal, déficiente dans la grande majorité des sécheresses oculaires évaporatives liées au dysfonctionnement des glandes de Meibomius.

Ces formulations intègrent des lipides émulsifiés (huiles minérales, lipides phospholipidiques, triglycérides à chaîne moyenne…) qui viennent compléter ou remplacer les lipides naturellement sécrétés par les glandes de Meibomius. Elles ralentissent l’évaporation du film lacrymal, limitant ainsi l’inconfort lié à l’assèchement rapide de la surface oculaire.

Les principales formulations lipidiques disponibles en France :

• Optive Fusion (Allergan) : associe acide hyaluronique et carboxyméthylcellulose avec émulsion lipidique
• Systane Complete (Alcon) : technologie TFOS (Tear Film Osmolarity Stabilizer) avec émulsion lipidique HP-Guar
• Artelac Rebalance (Bausch+Lomb) : formulation à base d’acide hyaluronique et vitamine B12

Ces larmes sont particulièrement indiquées chez les patients présentant un temps de rupture du film lacrymal raccourci (BUT inférieur à 10 secondes), un chalazion récidivant ou une blépharite chronique. Elles tendent à laisser une légère vision floue transitoire du fait de leur viscosité supérieure, ce qui peut gêner pour certaines activités (conduite, travail sur écran) si elles sont utilisées en journée.

Gels et pommades

Les gels oculaires et pommades représentent le bout du spectre en termes de viscosité. Leur persistance sur la surface oculaire est bien plus longue que celle des collyres liquides, mais au prix d’une vision floue plus marquée.

Les gels sont généralement à base de carbomère, de polyéthylène glycol (PEG) ou d’acide hyaluronique en haute concentration. Ils sont adaptés à une utilisation en cours de journée dans les cas de sécheresse sévère, ou la nuit pour les patients souffrant de sécheresse oculaire nocturne.

Les pommades ophtalmiques (à base de vaseline et lanoline principalement, comme Lacri-Lube, VitA-POS ou Ocrygel) sont exclusivement réservées à la nuit. Leur texture épaisse est incompatible avec une vision correcte. Elles forment une barrière protectrice durable sur la cornée pendant le sommeil, particulièrement utile en cas de lagophtalmie (paupières ne se fermant pas complètement pendant le sommeil) ou de sécheresse nocturne sévère.

Produits disponibles en France : Viscotears Gel (Alcon), Lacrypos Gel (Théa), VitA-POS (Ursapharm), Liposic (Bausch+Lomb).

Comment choisir son collyre

Selon le type de sécheresse (évaporative vs aquodéficiente)

La sécheresse oculaire se divise en deux grands mécanismes physiopathologiques, souvent intriqués :

La sécheresse aquodéficiente est causée par une production insuffisante de larmes par les glandes lacrymales. Elle représente environ 10 à 15% des cas de sécheresse oculaire. On la retrouve notamment dans le syndrome de Sjögren, après radiothérapie des glandes salivaires ou lors de certains traitements médicamenteux (antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, bêtabloquants). Pour cette forme, les larmes artificielles à base d’acide hyaluronique pur, de carboxyméthylcellulose ou de hydroxypropyl méthylcellulose (HPMC) sont généralement les plus adaptées.

La sécheresse évaporative est de loin la plus fréquente (environ 80 à 85% des cas). Elle est causée par une évaporation excessive du film lacrymal, le plus souvent en raison d’un dysfonctionnement des glandes de Meibomius qui ne produisent plus suffisamment de lipides pour stabiliser le film. Pour cette forme, les larmes lipidiques ou les formulations mixtes (acide hyaluronique + lipides) sont préférables.

En cas de doute sur la forme dominante, un ophtalmologiste peut réaliser un test de Schirmer (évalue la production lacrymale), une mesure du temps de rupture du film lacrymal (BUT) ou une méibographie pour explorer les glandes de Meibomius.

Selon la sévérité

Les recommandations consensuelles TFOS DEWS II proposent une approche par paliers :

Sécheresse légère : larmes artificielles liquides en unidose ou flacon multi-doses avec conservateur doux, au besoin (généralement 2 à 4 instillations par jour). Les formulations à base d’acide hyaluronique 0,1 à 0,15% sont bien tolérées et efficaces pour la majorité des patients.

Sécheresse modérée : larmes sans conservateur de préférence (unidoses ou flacon avec système ABAK/COMOD), 4 à 6 instillations par jour. L’acide hyaluronique à concentration plus élevée (0,2 à 0,4%) ou les formulations mixtes AH + lipides peuvent être nécessaires.

Sécheresse sévère : larmes sans conservateur en haute fréquence, gels pour la nuit, parfois en complément d’autres traitements (bouchons lacrymaux, cyclosporine, hygiène des paupières renforcée). À ce stade, la prise en charge médicale est indispensable.

Consultez un ophtalmologiste si vos symptômes persistent malgré l’utilisation de larmes artificielles, si votre vision baisse, si vous ressentez une douleur oculaire ou si vous avez besoin de plus de 6 instillations par jour.

Fréquence d’utilisation

• La fréquence doit être adaptée aux symptômes ressentis, pas à un horaire rigide
• En dessous de 4 instillations par jour, un flacon multi-doses avec conservateur doux peut être utilisé
• Au-delà de 4 instillations par jour, les formulations sans conservateur sont recommandées pour éviter l’accumulation de BAK sur la surface oculaire
• Il est préférable d’instiller avant d’entreprendre une activité qui assèche (travail sur écran, lecture prolongée, air conditionné) plutôt qu’après l’apparition des symptômes
• Un intervalle minimal de 5 minutes doit être respecté entre deux collyres différents

Les principaux collyres en France

Les produits ci-dessous sont parmi les plus prescrits et les plus vendus en officine française. Leurs caractéristiques sont basées sur les données fabricant disponibles (Pucker 2016, revue Cochrane). Ce guide ne constitue pas une prescription médicale.

Hyabak (Théa Pharmaceuticals)

Hyabak est l’une des références les plus prescrites en France dans la catégorie des larmes sans conservateur. Sa formulation est simple et bien tolérée :

• Principe actif : acide hyaluronique sodique 0,15%
• Sans conservateur (système ABAK : valve anti-contamination permettant l’utilisation multi-doses sans agent conservateur)
• Compatible avec les lentilles de contact
• Flacon multi-doses de 10 mL (environ 300 doses)
• Indiqué pour sécheresse légère à modérée de type aquodéficiente
• Non remboursé par la Sécurité sociale (statut dispositif médical)

Son principal atout est le rapport qualité/prix : un flacon unique dure plusieurs semaines d’utilisation quotidienne, ce qui le rend nettement moins coûteux que les unidoses sur la durée. La Théa Pharmaceuticals propose également Hyabak Forte (acide hyaluronique 0,2%) pour les formes plus sévères.

Optive (Allergan)

La gamme Optive d’Allergan (Abbott/AbbVie) propose plusieurs formulations complémentaires adaptées à différents profils de sécheresse :

Optive (formule de base) : association de carboxyméthylcellulose sodique 0,5% et glycérine 0,9%, avec le conservateur Purite (qui se dégrade en oxygène et eau au contact de la lumière). Bien tolérée, adaptée à une utilisation quotidienne modérée.

Optive Fusion : formule sans conservateur combinant carboxyméthylcellulose, glycérine et une émulsion lipidique. Particulièrement adaptée à la sécheresse évaporative. Compatible lentilles de contact.

Optive Advanced : formule enrichie en acide hyaluronique et lipides, en flacon MODO sans conservateur, pour les sécheresses modérées à sévères.

La gamme Optive est disponible en pharmacie sans ordonnance et peut être recommandée en ophtalmologie comme en officine.

Systane (Alcon)

Systane est une gamme mondiale produite par Alcon, l’un des leaders mondiaux en ophtalmologie. Elle compte plusieurs formulations :

Systane Ultra : à base de polyéthylène glycol (PEG 400) 0,4% et propylène glycol 0,3%, avec le système HP-Guar qui forme un gel protecteur au contact des cellules oculaires. Flacon avec conservateur Polyquad (moins cytotoxique que le BAK). Bonne efficacité sur les symptômes mécaniques (sensation de corps étranger, brûlures).

Systane Complete : formule sans conservateur avec émulsion lipidique nanoemulsifiée. Cible à la fois la composante aqueuse et lipidique du film lacrymal. Disponible en flacon multi-doses sans conservateur (système COMOD).

Systane Hydration : enrichi en acide hyaluronique, sans conservateur, adapté aux sécheresses modérées avec prédominance aqueuse.

Systane Gel : gel oculaire nocturne pour les sécheresses sévères nécessitant une protection prolongée.

Artelac (Bausch+Lomb)

La gamme Artelac de Bausch+Lomb (B+L) propose des formulations à base d’acide hyaluronique et de vitamine B12 (cyanocobalamine), un anti-oxydant qui contribuerait à protéger l’épithélium cornéen du stress oxydatif, bien que les preuves cliniques sur ce point restent préliminaires.

Artelac Rebalance : acide hyaluronique 0,15% + vitamine B12, sans conservateur (flacon multi-doses système MDO), compatible lentilles de contact. La vitamine B12 donne au produit une légère teinte rosée visible dans le flacon.

Artelac Splash : acide hyaluronique 0,24% en unidoses sans conservateur, pour les sécheresses modérées à sévères.

Artelac Nighttime Gel : gel au carbomère pour application nocturne.

La gamme Artelac se distingue par ses formulations sans conservateur et son positionnement centré sur la protection de l’épithélium cornéen.

Autres marques majeures

Théa Pharmaceuticals (groupe français, Clermont-Ferrand) propose également Thealoz Duo (acide hyaluronique 0,15% + tréhalose 3%, sans conservateur), Thealoz (tréhalose seul, protécteur cellulaire reconnu), et Oxyal (acide hyaluronique en unidoses). Le tréhalose est un sucre naturel qui protège les cellules de l’épithélium contre le stress osmotique (Fariselli 2015, tréhalose) lié à la sécheresse.

Laboratoires Horus Pharma commercialisent Vismed (acide hyaluronique 0,18%, sodium hyaluronique pur, sans conservateur, en unidoses) et Vismed Multi (flacon multi-doses).

Ursapharm (Allemagne) propose Hylo-Comod (acide hyaluronique 0,1%, flacon multi-doses système COMOD), Hylo-Gel (acide hyaluronique 0,2%) et Hylo-Dual (acide hyaluronique + ectoine, un osmoprotecteur naturel). La gamme Hylo est réputée pour la qualité de son système de flacon sans conservateur.

TRB Chemedica commercialise Visiol (acide hyaluronique 0,1% en unidoses) et Siccafluid (carbomère en gel), largement utilisés en milieu hospitalier.

Mode d’emploi et conseils pratiques

Une instillation correcte est essentielle pour maximiser l’efficacité du collyre et éviter la contamination du flacon.

Avant l’instillation :

1. Se laver soigneusement les mains avec du savon et les sécher
2. Vérifier la date de péremption du produit et la date d’ouverture (notée sur le flacon)
3. Si d’autres collyres sont utilisés, respecter un intervalle de 5 minutes entre chaque produit
4. Si des lentilles de contact sont portées, les retirer avant l’instillation (sauf mention explicite contraire sur la notice)

L’instillation :

1. Pencher légèrement la tête en arrière
2. Tirer doucement la paupière inférieure vers le bas pour former un cul-de-sac conjonctival
3. Approcher le flacon à quelques centimètres de l’oeil sans toucher la surface oculaire (risque de contamination)
4. Instiller 1 goutte dans le cul-de-sac conjonctival inférieur
5. Fermer l’oeil doucement pendant quelques secondes
6. Appuyer légèrement sur le coin interne de l’oeil (canthus interne) pendant 1 à 2 minutes pour limiter le passage du produit dans les voies lacrymales (drainage nasolacrimal) : ce geste simple améliore significativement la biodisponibilité oculaire

Conseils d’utilisation :

• Une seule goutte par instillation suffit : le volume du cul-de-sac conjonctival est d’environ 7 microlitres, une goutte standard en fait 30 à 50. L’excédent sera éliminé sans bénéfice supplémentaire.
• Conserver les flacons multi-doses à température ambiante, à l’abri de la chaleur et de la lumière directe
• Respecter la durée d’utilisation après ouverture (DUO) indiquée sur le flacon : généralement 1 mois pour les flacons multi-doses avec conservateur, 3 mois pour les systèmes ABAK/COMOD sans conservateur
• Les unidoses ne doivent pas être réutilisées ni conservées entre deux instillations, même fermées
• Si le collyre pique fortement ou provoque une rougeur inhabituelle, cesser l’utilisation et consulter

Effets secondaires et précautions

Les larmes artificielles sont des produits généralement très bien tolérés. Les effets indésirables sont rares et le plus souvent bénins.

Effets courants :

• Vision floue transitoire après instillation (surtout avec les formulations visqueuses ou lipidiques), qui disparaît en quelques minutes
• Sensation de corps étranger ou de picotement léger et transitoire, surtout lors des premières utilisations
• Légère sensation de collant avec certains gels ou formulations à haute viscosité

Effets à surveiller :

• Rougeur oculaire persistante, douleur ou aggravation des symptômes : arrêter et consulter un ophtalmologiste
• Réaction allergique au produit ou à l’un de ses excipients : peut se traduire par un prurit, un oedème palpébral ou une conjonctivite réactionnelle. Les conservateurs (BAK notamment) sont les premiers suspects en cas de mauvaise tolérance.
• Accumulation de BAK en cas d’utilisation très fréquente : risque de toxicité épithéliale à long terme, raison pour laquelle les formulations sans conservateur sont recommandées en utilisation intensive

Précautions spécifiques :

• Porteurs de lentilles de contact : la majorité des larmes sans conservateur modernes sont compatibles lentilles, mais vérifier systématiquement la notice. Le BAK est incompatible avec les lentilles souples (adsorption sur la lentille). Attendre 15 minutes après instillation avant de remettre les lentilles si le collyre contient un conservateur.
• Grossesse et allaitement : les larmes artificielles sans conservateur sont considérées compatibles, mais l’avis d’un médecin reste préférable
• Enfants : l’utilisation de larmes artificielles chez l’enfant est possible mais doit être encadrée par un pédiatre ou un ophtalmologiste pédiatrique
• Interactions médicamenteuses : les larmes artificielles ne présentent pas d’interaction médicamenteuse cliniquement significative, mais si d’autres collyres médicamenteux sont utilisés, respecter l’ordre d’instillation (collyres actifs avant les larmes artificielles) et les délais entre produits

Alternatives aux collyres

Les larmes artificielles traitent les symptômes mais ne s’attaquent pas à la cause de la sécheresse oculaire. Dans la plupart des cas de sécheresse évaporative, une prise en charge complémentaire est nécessaire.

Hygiène des paupières

Une routine d’hygiène des paupières quotidienne est complémentaire aux larmes artificielles, notamment en cas de blépharite ou de dysfonctionnement des glandes de Meibomius. Elle comprend typiquement trois étapes : réchauffement des paupières (masque chauffant), massage des bords libres pour exprimer le meibum fluidifié, nettoyage avec une solution ou lingette dédiée.

Cette routine, pratiquée matin et soir, peut significativement améliorer la qualité du film lacrymal sur le long terme, réduisant ainsi le besoin en larmes artificielles.

Nutrition

La supplémentation en acides gras oméga-3 fait l’objet d’études cliniques dans la sécheresse oculaire. Les oméga-3, notamment les formes EPA et DHA d’origine marine, auraient un effet anti-inflammatoire et pourraient améliorer la qualité du meibum. Notre article dédié Sécheresse oculaire et oméga-3 : rTG vs ethyl ester détaille les formes les plus biodisponibles et les doses étudiées dans la littérature.

Une alimentation équilibrée, riche en légumes colorés, poissons gras et fruits à coques, contribue à limiter l’inflammation chronique de bas grade qui aggrave la sécheresse oculaire. La vitamine D joue également un rôle dans la régulation de la surface oculaire, comme le montre notre article sur la carence en vitamine D et sécheresse oculaire.